* selon la formule choisie
Vos garanties |
Economique |
Confort |
Sérénité |
Prestige |
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HOSPITALISATION
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Frais de séjour et de traitement
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100% B.R. | 110% B.R. | 140% B.R. | 170% B.R. | |
Honoraires
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100% B.R. | 130% B.R. | 170% B.R. | 220% B.R. | |
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100% B.R. | 110% B.R. | 140% B.R. | 180% B.R. | |
Forfait journalier Hospitalier
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20 € par jour (5) | 20 € par jour (5) | 20 € par jour (5) | 20 € par jour (5) | |
Autre actes
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34,28 € | 68,56 € | 68,56 € | 85,70 € | |
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102,84 € | 205,68 € | 239,96 € | 239,96 € | |
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24,00 € | 24,00 € | 24,00 € | 24,00 € | |
SOINS COURANTS
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Honoraires médicaux
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100% B.R. | 130% B.R. | 170 % B.R. | 220% B.R. | |
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100% B.R. | 110% B.R. | 140% B.R. | 200% B.R | |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 200% B.R | |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. |
170% B.R. | |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
Honoraires paramédicaux
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 170% B.R. | |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
Analyses et examens de laboratoires
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 170% B.R. | |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
Médicaments |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | |
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34,28 € | 51,42 € | 51,42 € | 51,42 € | |
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34,28 € | 34,28 € | 34,28 € | 34,28 € | |
Matériel médical
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
OPTIQUE
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Actes hors 100 % santé - classe B * (2) | |||||
Equipement hors 100 % Santé
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30,00 € | 40,00 € | 65,00 € | 100,00 € | |
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30,00 € | 67,50 € | 80,00 € | 160,00 € | |
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85,00 € | 95,00 € | 115,00 € | 210,00 € | |
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90,00 € | 105,00 € | 125,00 € | 225,00 € | |
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10,00 € | 10,00 € | 10,00 € | 10,00 € | |
Actes 100% Santé - classe A (2) | |||||
Equipement 100 % Santé
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Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
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Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
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Autres actes | |||||
Lentilles de contact acceptées ou refusées par le R.O.
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100% BR + forfait 51,42 € |
100% BR + forfait 68,56 € |
100% BR + forfait 102,84 € |
100% BR + forfait 274,24 € |
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Chirurgie réfractive de l'oeil, refusée par le R.O - forfait par oeil
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- | 171,40 € | 171,40 € | 342,80 € | |
AIDES AUDITIVES
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Actes hors 100 % santé - classe II * (3) | |||||
Equipement - par appareil hors 100 % santé
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
Actes hors 100 % santé - classe I (3) | |||||
Equipement 100 % santé*
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Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
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Autres Actes (3) | |||||
Piles pour appareils auditifs
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
DENTAIRE
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Actes hors 100 % santé (paniers libre et maîtrisé *) (4) | |||||
Soins
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Soins dentaires acceptés par le R.O
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 200% B.R. | |
Inlay / Onlay acceptés par le R.O | 100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 200% B.R. | |
Prothèses
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Prothèses dentaires acceptées par le R.O (par dent) | 100% B.R. | 100% B.R + forfait 171.40 € |
100% B.R + forfait 222,82 € |
100% B.R + forfait 359,94 € |
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Prothèses dentaires refusées par le R.O (HN, implant) par an | - | 171.40 € | 171.40 € | 274,24 € | |
Actes 100% Santé (4) | |||||
Soins et prothèses 100 % Santé *
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Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
Frais 100 % remboursés |
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Orthodontie | |||||
Orthodontie pris en charge par le R.O. | 100% B.R. | 150% B.R. | 200% B.R. | 225% B.R. | |
TRANSPORT
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | |
Cures thermales (prise en charge par le RO)
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 150% B.R. | |
PREVENTION, BIEN-ETRE
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51,42 € | 51,42 € | 61,70 € | 95,98 € | |
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- | 34,28 € | 51,42 € | 68,56 € | |
|
51,42 € | 68,56 € | 68,56 € | 102,84 € | |
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100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | 100% B.R. | |
VOS SERVICES
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inclus | inclus | inclus | inclus | |
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inclus | inclus | inclus | inclus | |
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inclus | inclus | inclus | inclus | |
EXTENSION facultative "PACK OPTION +" (Forfaits complémentaires par année civile et par personne suivant la formule de base souscrite)
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Bonus HOSPITALISATION | |||||
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34,28 € | 39,42 € |
44,56 € | 51,42 € | |
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171,40 € | 171,40 € | 171,40 € | 171,40 € | |
Bonus SOINS COURANTS | |||||
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102,84 € | 137,12 € | 205,68 € | 274,24 € | |
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34,28 € | 39,42 € | 44,56 € | 51,42 € | |
|
42,85 € | 42,85 € | 47,99 € | 53,13 € | |
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45,00 € | 45,00 € | 45,00 € | 45,00 € | |
Bonus AIDES AUDITIVES | |||||
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137,12 € | 257,10 € | 342,80 € | 514,20 € | |
Bonus DENTAIRE | |||||
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171,40 € | 205,68 € | 274,24 € | 342,80 € | |
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239,96 € | 274,24 € | 274,24 € | 308,52 € | |
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171,40 € | 257,10 € | 274,24 € | 342,80 € | |
Bonus CURE THERMALE | |||||
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77,13 € | 77,13 € | 77,13 € | 77,13 € | |
Bonus PREVENTION, BIEN-ETRE | |||||
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68,56 € | 68,56 € | 137,12 € | 137,12 € | |
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43,71 € | 43,71€ | 55,53 € | 76,79 € |
Bien lire le tableau
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HLF = honoraires limites de facturation |
INDICE REFERENCE : 3 428 € B.R. = Base de Remboursement R.O = Régime Obligatoire T.M. = Ticket Modérateur PLV = Prix limite de vente H.N.= Hors Nomenclature c'est-à-dire non pris en charge par le régime obligatoire. |
*Tels que définis règlementairement dans le décrêts n°2019-21 du 11 janvier 2019
(1) Limité à 60 jours par an dans les cas prévus à l'article 2 des Conditions générales
(2) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article R 871-2 du code de la Sécurité social, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue. Les catégories de verres sont définies règlementairement à l'articles R 871-2 du code de la Sécurité sociale. L'assuré a la possibilité de choisir une monture de classe A et des verres de classe B et réciproquement. Pour les équipements 100% santé, remboursement limité au Prix limite de Vente (PLV)
(3) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par période de quatre ans dans les conditions précisées par la liste prévue à l'article R 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Pour les équipements 100 % santé, remboursement limité au Prix Limite de Vente (PLV). Pour les autres équipements, remboursement dans la limite de 1700 € par appareil (RO inclus).
(4) Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour la réalisation d'actes dentaires dans les conditions précisées par la liste prévue à l'article R 871-2 du Code de la Sécurité sociale et sans excéder les honoraires Limites de Facturation (HLF) pour les actes 100% santé et maîtrisés.
(5) 15€ par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
(6) Prise en charge des médicaments prescrits non remboursés. Forfait versé sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée.
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